【별지 제1호】

-  -

-  -

입 찰 참 가 신 청 서					접수번호
입찰건명		LG복지재단 자립지원센터 신축공사
신청인	상호 또는 법인 명칭		사업자(법인)등록번호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자
공동 수급자 (해당시)	상호 또는 법인 명칭		사업자(법인)등록번호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자	(법인인감)
대리인 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성명 : 연락처(핸드폰) :		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 (인)
본인은 귀 법인의 입찰에 참가하고자 입찰공고 및 관련사항을 모두 확인·승낙하고 입찰지침서와 신의성실원칙에 따라 상기 공사를 완성할 것을 확약하며 이에 입찰 참가신청서를 제출합니다. 신청인 또는 공동수급 대표 (법인인감) 사회복지법인 엘지복지재단 사무국 귀중

【별지 제2호】

공동수급체‧단독 현황표

1. 대상공사
공 사 명		LG복지재단 자립지원센터 신축공사
2. 공동수급체 구성현황
구 분			구성원 (대표자)	구성원(2)	구성원(3)	구성원(4)	구성원(5)
① 회 사 명
② 대 표 자			(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
③ 이행방식과 그 내용	이행방식
	토목(100%)
	건축(100%)
	기타(100%)
④ 시 공 비 율(%)
⑤ 사업자등록번호
⑥ 시공능력평가액			천원	천원	천원	천원	천원
⑦ 업종 등	토․건 등 순위
	보유업종 ․번호
⑧ 동일공사 실적	규 모
	금 액
⑨ 유사공사 실적	규 모
	금 액
⑩ 3년간 실적금액
⑪ 기술자 보유 평가 (경력, 일반, 시공지원)
⑫ 경영상태 평가
⑬ 입찰공고일 기준 최근 3개월 이내 합병, 분할, 사업양수도 여부
⑭ 신인도 등록내용
⑮ 그 밖의 사항	전화번호
	주 소
	작 성 자
주1) 공동이행방식과 내용은 구성원 각각의 보유업종․시공능력평가액 등을 감안하여 시공비율을 산정함. 2) 정정개소에는 반드시 날인하시기 바람 3) 단독 참여는 구성원(대표자)란에 기재하시기 바랍니다.

【별지 제3호】

서   약   서

▪ 업 체 명 :

▪ 주    소 :

『LG복지재단 자립지원센터 신축공사』 입찰참가와 관련 공고문, 입찰지침서에 제시된 모든 사항을 충분히 검토하고 숙지·인정한 후 본 제안서를 제출하며, 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성 제출하며, 만일 허위기재 사항 등이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 당사는 제안서 제출과 평가에 있어 귀 시가 결정한 평가내용, 방법 및 평가결과를 수용하고, 추후에 제안서 평가를 위해 구성된 인원, 평가방법, 평가순서, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2025년    월     일

대표자           성        명 :             (사용인감)

주민등록번호 :

사회복지법인 엘지복지재단 사무국 귀중

【별지 제4호】

각    서

▪ 공 사 명 : LG복지재단 자립지원센터 신축공사

당 사는 위 건 심사서류 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 기재사항과 신인도 세부심사항목, 직접시공 및 하도급관리계획 등의 적정성 평가자료 등을 신의성실 원칙에 따라 작성하여 사실과 틀림없으며, 만약 부정한 방법이나 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 적격낙찰자 대상에서 제외하거나 취소, 계약의 해제나 해지, 입찰참가자격 제한조치 등 어떠한 제재나 처분을 받아도 하등의 이의를 제기하지 않겠습니다.

아      래

①최근 1년간 건설산업기본법에서 정한 과징금 이상 처분을 받은 사실

②최근 1년간 환경관련법령에 따른 과징금 이상 처벌을 받은 사실

③최근 1년간 공정거래위원회로부터 불공정 하도급거래행위로 과징금 부과처분을 받은 사실

년    월     일

주  소 :

회사명 :

대표자 :                  (인)

사회복지법인 엘지복지재단 사무국 귀중

【별지 제5호】

시설공사 (5)년간 시공실적 명세서

회  사  명

대 표 자

영업소재지

전화번호

업  종  별

등록 번 호

토 건

토 목

제   호

제   호

제   호

제   호

제   호

제   호

최근 연도별 시설공사 실적금액 내용

(금액단위 : 관련 협회에서 결정)

구     분

건 수

실 적 금 액

비  고

20   년도

20   년도

20   년도

20   년도

20   년도

합     계

1. 위와 같이 최근 5년간 우리 회사에서 시공한 공사의 시공실적명세서를 제출하오며,

2. 만약 제출된 서류가 부정하거나 허위로 작성된 것으로 판명되어 입찰참가자와 적격자선정에 지장을 초래케 한 경우에는 발주기관의 기준에 따라 부정당업자 제재 등의 조치를 취하여도 하등의 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20   .      .       .

신 청 인	주 소	:
	회 사 명	:
	대 표 자	:	(서명 또는 인)

주1) 입찰공고일 직전연도 말 기준 최근년도 순서대로 기재하되 관련협회의 최종 통계완료 년도를 기준으로 역산하여 5년(3년)실적을 적용한다.다만, 관련협회에서 해당공사의 업종에 대하여 별도로 실적관리를 하지 않는 경우에는 입찰공고일 기준으로 기산하여 최근 5(3)년 이내에 준공이 완료된 동일 업종별 실적누계금액으로 평가하며, 이 경우에는 발주기관에서 직접 발급받은 실적으로 평가한다.

2) 입찰공고상의 해당 업종 관련 공사만 기재한다.

(예) 토목공사는 토목, 건축공사는 건축, 전기공사는 전기만 기재한다.

3) 공동수급체는 구성원별로 각각 작성한다.

4) 관련협회가 없거나 관련협회에서 발급받을 수 없는 업체는 관련협회와 같은 금액단위로 처리한다.

5) 실적금액은 해당연도의 실적금액 기재한다.

【별지 제6호】

입찰참가제한 및 업무정지

※ 해당사항이 없으면 “해당 없음” 표기

구분		처분기관	처분일시	제한기간 (개월 수)	처분사유 (관련법령)	비고
입찰참가제한 또는 영업정지
계

※ 주 :  1) 공고일 기준 최근 3년간 회사(수급자)가 설계 등 용역업무와 관련하여 관계법령에 따라

입찰참가제한 처분 또는 영업정지 처분된 사실을 기재

2) 우선협상대상자 선정 후 부실벌점을 확인할 수 있는 관련기관의 증빙서류 첨부

대표자(공동수급 대표자)                   인 (사용인감)

【별지 제7호】

가 격 제 안 서
입찰내용	사 업 명	LG복지재단 자립지원센터 신축공사
	공사기간
	제안금액	금 000000000 원정 (￦000000000) ※ 부가가치세 제외한 금액으로 기재.
입찰자	상호또는법인명칭		사업자(법인) 등록번호
	주 소		전화번호
	대 표 자
공동 수급자	상호또는법인명칭		사업자(법인) 등록번호
	주 소		전화번호
	대 표 자
본인은 귀사의 입찰지침에 따라 응찰하여 이 응찰이 귀사에 의하여 수락되면 공사의 계약조건, 입찰지침서에 따라 위의 입찰금액으로 공사기간 내에 상기 공사를 완성할 것을 확약하며 본 가격제안서를 제출합니다. 2025년 월 일 대표자(공동수급 대표자) 인 (사용인감) 사회복지법인 엘지복지재단 사무국 귀중

【별지 제8호】

자기평가표 및 심사표

1. 심사대상 공사                   2. 심사대상자

공 사 명	LG복지재단 자립지원센터 (LG성남빌딩) 신축공사		회사명
			대표자
입찰(투찰) 금액(원)			3. 작성자 연락처
업종구분	토목, 건축, 토건, 조경, 산업설비, 전문, 전기, 정보통신, 소방, ( )		소 속
			성 명		전화 번호

4. 종합평가표                                                    (단위 : 점)

심사분야	심사항목	배 점	자기평점	심사평점
수행능력평가	시 공 경 험	14
	기 술 능 력	15
	경 영 상 태	15
	신 인 도	±2
입찰가격		30
직접시공 및 하도급관리계획 등의 적정성 평가		12
자재와 인력조달 가격의 적정성 평가		14
그밖에 해당공사 수행능력상 결격여부		△15

주1. 별첨 입찰평가기준 참고

주2. 정성평가는 평가위원별 별도 평가지에 의함

주3. 수행능력평가 중 기술능력, 경영상태는 【별지 제8-1호】 추가 작성

【별지 제8-1호】

기술능력, 경영상태 세부평가표

1.기술능력 평가표

(단위 : 점)

구분	평가요소	실적	배점	자기평점
기술자보유	해당업종 경력기술자 (나-가-1)	0.0	8
	일반기술자 (나-가-2)	00인	12
	품질기술자 품질관리 경력 (나-가-3)	3년	2
	안전기술자 안전관리 경력 (나-가-4)	2년	2
신기술	신기술 개발 (나-나-1)	1건	0.5
	신기술 활용실적 (나-나-2)	16억	1.5
그 밖의 사항	시공경험 축적정도 (나-다)	3년	2
투자비율	업종평균대비 기술투자비율 (나-라)	88%	4
소계 (A)			32
환산점수 (A× [eqn: {15} over {32}])			15

2.경영상태 평가표

(단위 : 점)

구분		평가요소	실적	배점	자기평점
재무비율평가	최근연도 부채비율	협회 업종평균 대비	00%	8
	〃 유동비율		00%	8
	〃 차입금의존도		00%	4
	〃 영업이익대비 이자보상배율		00%	4
	〃 매출액 순이익률		00%	3
	〃 총자산 대비 순이익		00%	1
	〃 총자산 대비 영업현금흐름 비율		00%	2
	〃 자산회전율		00%	3
	영업기간		00%	2
	재무비율평가 소계 (B)		-	35
기업신용평가등급 (C)			BB+	35
환산점수 (B×0.3+C×0.7)×[eqn: {15} over {35}]				35

주1. 별첨 입찰평가기준 참고

2025년   월   일

대표자(공동수급 대표자)                   인 (사용인감)

사회복지법인 엘지복지재단 사무국 귀중